Tips Praktis Mengenali Plasenta Previa

________________________________________ Oleh : Dr. Dito Anurogo | 25-Mei-2008, 14:58:57 WIB Sinonim Plasenta previa, placenta previa, placenta praevia. Definisi 1. Implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim. 2. Kondisi dimana telur yang telah dibuahi (the fertilized egg) menjadi tertanam (implanted) di bagian bawah uterus, yang berarti bahwa plasenta terletak melewati (lies across) serviks dan dapat terpisah/tidak lagi melekat (detached) selama masa kelahiran bayi/bersalin (childbirth) dan dapat menyebabkan kerusakan otak pada bayi. 3. Pregnancy in which the placenta is implanted in the lower part of the uterus (instead of the upper part); can cause bleeding late in pregnancy; delivery by cesarean section may be necessary. Varian Plasenta Previa Plasenta previa melibatkan implantasi plasenta di atas mulut serviks bagian dalam (internal cervical os). Berbagai varian termasuk: 1. Implantasi lengkap di atas mulut atau complete implantation over the os (complete placenta previa) 2. Sebagian tepi plasenta menutupi mulut atau a placental edge partially covering the os(partial placenta previa) 3. Plasenta mencapai perbatasan atau the placenta approaching the border of the os(marginal placenta previa). 4. Plasenta letak rendah atau a low-lying plasenta berimplantasi di caudad setengah sampai sepertiga dari uterus atau sekitar 2-3 cm dari mulut (os). Penyebab 1. Perdarahan (hemorrhaging), jika berhubungan dengan kehamilan (labor), dapat sekunder ke dilatasi serviks dan gangguan (disruption) implantasi plasenta dari servikas dan segmen bawah rahim (lower uterine segment). Segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dan oleh karenanya tidak dapat menekan/mempersempit (constrict) pembuluh darah di korpus uterus, menyebabkan perdarahan yang terus-menerus. 2. Usia lebih dari 35 tahun 3. Multiparitas 4. Pengobatan infertilitas 5. Multiple gestation (larger surface area of the placenta) 6. Erythroblastosis 7. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya (prior uterine surgery) 8. Keguguran berulang (recurrent abortions) 9. Status sosioekonomi yang rendah 10. Jarak antarkehamilan yang pendek (short interpregnancy interval) 11. Merokok 12. Penggunaan kokain 13. Penyebab lainnya termasuk pemeriksaan dengan jari (digital exam), abruption (pre-eclampsia, hipertensi kronis, penggunaan kokain, dll) dan penyebab trauma lainnya (seperti: trauma postcoital). Faktor Predisposisi 1. Melebarkan pertumbuhan plasenta a. Kehamilan kembar (gemelli) b. Tumbuh kembang plasenta tipis 2. Kurang suburnya endometrium a. Malnutrisi ibu hamil b. Melebarnya plasenta karena gemelli c. Sering dijumpai pada grandemultipara 3. Terlambat implantasi a. Endometrium fundus kurang subur b. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi. Patofisiologi Implantasi plasenta diprakarsai (initiated) oleh embrio (embryonic plate) menempel di uterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut plasenta (cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel endometrium) defective terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Per se, bagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa. Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, placenta previa memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disertai rasa nyeri (painless bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan (attachment) plasenta terganggu (disrupted) karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi karena uterus tidak dapat berkontraksi dengan cukup kuat dan menghentikan aliran darah dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu (promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle): perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan. Epidemiologi Di Amerika Serikat Plasenta previa terjadi pada 0,3-0,5% dari semua kelahiran. Ada peningkatan risiko sebesar 1,5 sampai 5 kali lipat jika disertai riwayat seksio sesarea (cesarean delivery). Dengan peningkatan jumlah kelahiran secara seksio sesarea, risiko ini dapat menjadi sebesar 10%. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kelahiran secara seksio sesarea sebelumnya tidak meningkatkan jumlah plasenta previa yang terdeteksi dengan ultrasonography pada trimester kedua. Bagaimanapun juga, rata-rata perpindahan plasenta yang diamati (observed) pada 28-36 minggu masa gestation (perkembangan embrio) dapat mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin untuk melahirkan per vagina dengan resolution previa. Dari semua plasenta previa, frekuensi plasenta previa total (complete) sebesar 20-45%, plasenta previa parsial sekitar 30%, dan plasenta previa marginal sebesar 25-50%. Mortalitas/Morbiditas Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan risiko relatifnya: 1. Perdarahan antepartum: 10 2. Kebutuhan akan histerektomi: 33 3. Transfusi darah: 10 4. Septikemia: 5,5 5. Tromboflebitis: 5 Rata-rata mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa sebesar 2-3%. Mortalitas maternal sebesar 0,03% di Amerika Serikat. Ras Plasenta previa tidak memiliki predileksi untuk ras tertentu. Jenis Kelamin Plasenta previa hanya terjadi pada wanita hamil. Usia Risiko plasenta previa berhubungan dengan usia adalah sebagai berikut: 1. Usia 12-19 tahun - 1% 2. Usia 20-29 tahun – 0,33% 3. Usia 30-39 tahun - 1% 4. Usia di atas 40 tahun - 2% Gejala Klinis 1. Perdarahan tanpa disertai rasa sakit, yang terjadi pada trimester ketiga. 2. Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan segmen bawah rahim. 3. Bagian terendah masih tinggi di atas pintu atas panggul (kelainan letak). 4. Perdarahan dapat sedikit atau banyak sehingga timbul gejala. Riwayat Penyakit (History of Disease) Gambaran klasik plasenta previa adalah perdarahan vagina tanpa disertai rasa sakit atau nyeri (painless vaginal bleeding). * Sekitar dua pertiga pasien menunjukkan gejala sebelum 36 minggu gestation, dengan setengah dari pasien ini menampakkan gejala sebelum 30 minggu gestation. * Perdarahan ini seringkali berhenti spontan dan kemudian terjadi lagi dengan kehamilan (labor). Pemeriksaan Fisik 1. Semua wanita hamil diluar trimester pertama yang mengalami perdarahan vagina memerlukan pemeriksaan speculum diikuti oleh diagnostic ultrasound, jika sebelumnya tidak ada konfirmasi riwayat plasenta previa. 2. Karena risiko perdarahan yang membahayakan kehidupan (provoking life-threatening hemorrhage), maka pemeriksaan dengan jari (a digital examination) mutlak dikontraindikasikan sampai plasenta previa di-exclude, dengan kata lain, terbukti tidak ada plasenta previa. 3. Monitoring aktivitas uterus mengungkapkan bahwa sekitar 20% pasien memiliki kontraksi yang bersamaan (concurrent/simultaneous) dengan perdarahan. Diagnosis Banding 1. Abruptio placentae (solusio plasenta) 2. Cervicitis (radang serviks) 3. Premature rupture of membranes 4. Preterm Labor (kehamilan preterm) 5. Vaginitis (radang vagina) 6. Vulvovaginitis (radang vulva dan vagina) Problem Lain yang Perlu Dipertimbangkan 1. Vasa previa 2. Laserasi (robekan) serviks atau vagina 3. Laserasi dinding samping vagina (vaginal sidewall laceration) 4. Miscarriage (spontaneous abortion) Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang 1. Meskipun kejadian coagulopathy jarang ditemukan, hitung darah lengkap dan trombosit (a complete blood count with platelets) dapat bermanfaat. 2. Profil disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dengan prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (aPTT), fibrinogen, dan fibrin split products dapat juga membantu. Imaging Studies 1. Studi yang paling bermanfaat dan paling murah adalah menggunakan transvaginalultrasonography yang akurasinya (ketepatannya) mencapai 100% dalam mengidentifikasi plasenta previa. 2. Sebagai alternatif dapat dipakai transabdominal ultrasonography yang akurasinya mencapai 95%; meskipun demikian, false-positive dan false-negative dapat berkisar antara 2% sampai 25%. Translabial sonography juga merupakan alternatif lainnya 3. MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi kehamilan yang disertai dengan plasenta akreta, plasenta inkreta, atau plasenta perkreta. Semua abnormalitas plasenta invasif ini lebih umum terjadi (misalnya, plasenta akreta terjadi pada 0,2% dari kehamilan) karena peningkatan pada persalinan sesarea, peningkatan usia ibu (advancing maternal age), hypertensive disease, merokok, dan kasus plasenta previa. Meskipun dalam banyak situasi, MRI tidak lagi lebih sensitif dalam mendiagnosis plasenta akreta dibandingkan dengan ultrasonography, MRI masih lebih unggul (superior) dalam menegakkan diagnosis posterior placenta accreta atau lebih invasif untuk plasenta inkreta dan plasenta perkreta. Untuk wanita dengan risiko tinggi untuk plasenta akreta, suatu protokol 2 tahap (2-step) yang pertama menggunakan ultrasonography dan kemudian MRI untuk kasus-kasus dengan inconclusive ultrasonographic features dapat menegakkan diagnosis dengan optimal dan akurat. Tes Lainnya 1. Evaluasi ultrasonografi janin (fetus) bermanfaat untuk mengidentifikasi usia dan berat perkembangan embrio terakhir (current gestational), kelainan kongenital potensial (potential congenital anomalies), malpresentation, dan bukti terjadinya fetal growth restriction. Evaluasi ultrasonografi juga direkomendasikan untuk mengidentifikasi insersi tali pusat (umbilical cord insertion) dan mengeluarkan/mengeksklusi (excluding) insersi velamentous. 2. Pemeriksaan dengan spekulum yang steril sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi ruptur membran pada fetus. Penatalaksanaan Medikamentosa Belum ada medikasi yang spesifik dan bermanfaat untuk pasien dengan plasenta previa. Tocolysis dapat dipertimbangkan secara hati-hati pada keadaan tertentu. Dukunglah, besarkanlah hati, dan berilah semangat pada pasien dengan plasenta previa untuk mempertahankan asupan (intake) zat besi dan asam folat sebagai safety margin terutama bila terjadi perdarahan. Sebagai tambahan, tocolytics dapat juga diberikan pada kasus-kasus perdarahan minimal dan extreme prematurity untuk memberikan kortikosteroid antenatal. Jika terjadi lebih dari satu episode perdarahan selama gestation (pada perkembangan dan pertumbuhan normal/viability atau lebih dari 24 minggu), maka dokter sebaiknya menyarankan pasien untuk mondok di rumah sakit (hospitalization) sampai melahirkan, mengingat ini berpotensi tinggi untuk terjadi solusio plasenta dan kematian janin (fetal demise). Tocolytics A. Manfaat Mencegah preterm labor atau kontraksi. B. Nama Obat Magnesium sulfat. C. Deskripsi Suplemen nutrisional pada total parenteral nutrition (hyperalimentation); kofaktor pada sistem enzim; terlibat dalam transmisi neurochemical dan muscular excitability. Pada dewasa, 60-180 mEq potassium, 10-30 mEq magnesium, dan 10-40 mEq fosfat per hari sangatlah penting untuk respon metabolik yang optimum. Berilah secara intravena (IV) atau intramuskular (IM) untuk profilaksis kejang pada preeklamsia. Gunakanlah jalur IV untuk onset kerja yang lebih cepat pada eklamsia sejati (true eclampsia). Hentikanlah pengobatan jika terjadi efek desired. Pengulangan dosis tergantung dari adanya reflek patela yang berlanjut dan fungsi pernafasan yang cukup (adequate). D. Dosis Dewasa Loading dose: 6 g IV di atas/lebih dari 20 menit; lalu 2-4 g/jam diteruskan infusion; aturlah untuk mengurangi kontraksi; jangan melebihi 4 g/jam. E. Kontraindikasi 1. Hypersensitivity 2. Heart block 3. Addison disease 4. Myocardial damage (kerusakan otot jantung) 5. Myasthenia gravis 6. Impaired renal function 7. Severe hepatitis (hepatitis berat) F. Perhatian! 1. Monitoring janin amat penting, karena dapat terjadi penurunan rata-rata jantung janin (fetal heart rate). 2. Keracunan (toxicity) magnesium pada ibu (maternal) dapat terjadi baik pada ekstrak (infusion) kadar tinggi maupun rendah. 3. Magnesium dapat merubah konduksi jantung, memicu terjadinya heart block pada pasien yang diberi obat digitalis/stimulan jantung yang kuat. 4. Monitorlah rata-rata pernafasan (respiratory rate), refleks tendon dalam (deep tendon reflex), dan fungsi ginjal (renal function) saat elektrolit diberikan/diresepkan parenteral. 5. Berhati-hatilah saat memberikan magnesium karena dapat menimbulkan hipertensi yang signifikan atau asistol. 6. Jika overdosis, berikanlah calcium gluconate (10-20 mL IV dari 10% solution) sebagai antidotum untuk hypermagnesemia yang signifikan secara klinis. Pembedahan (Surgical Care) Saju Joy, MD, MS, seorang asisten Profesor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Wake Forest University School of Medicinebersama dengan Deborah Lyon, MD, Director, Division of Benign Gynecology, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida Health Science Center at Jacksonville menjelaskan teknik pembedahan pada plasenta previa sebagai berikut di bawah ini. (Sengaja kami kutip dalam bahasa Inggris untuk menghindari salah dalam interpretasi/penerjemahannya) The distance between the placental edge and internal cervical os on transvaginal ultrasonography after 35 weeks’ gestation is valuable in planning route of delivery. When the placental edge is greater than 2 cm from the internal cervical os, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. However, a distance of less than 2 cm from the os is associated with a higher cesarean rate, although vaginal delivery is still possible depending on the clinical circumstances. The timing of delivery is often driven by the patients history and an increased risk for bleeding with advancing gestation. Most authorities recommend delivery at 36-37 weeks' gestation after confirming fetal lung maturity via amniocentesis. However, if the fetal lung maturity testing is immature or is not available, then delivery is often scheduled for 38 weeks' gestation. Most often a low transverse uterine incision is used; however, a vertical uterine incision may be considered secondary to an anterior placenta and risk of fetal bleeding. If the patient is at increased risk for invasive placentation (accreta, increta, or percreta), then the patient and surgical team must be prepared prior to delivery. These invasive placentations carry a high mortality rate (7% with placenta accreta) as well as a high morbidity rate (blood transfusion, infection, adjacent organ damage). Cara untuk mengontrol perdarahan (hemorrhage): 1. Dengan teknik "predelivery placement of balloon catheters for angiographic embolization of pelvic vessels". Teknik ini efektif untuk mengurangi kehilangan darah pada cesarean hysterectomy. 2. B-Lynch or parallel vertical compression sutures. 3. Uterine artery ligation. 4. Hypogastric artery ligation. 5. Hysterectomy. Pada kasus placenta accreta kecil dan fokal, reseksi daerah implantasi dan perbaikan primer (primary repair) dapat memungkinkan pemeliharaan uterus (uterine preservation). Manajemen Umum Menurut Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, Sp.OG. (2004), manajemen umum pada plasenta previa adalah sebagai berikut: a. Tergantung dari: 1. Keadaan umum penderita. 2. Jumlah perdarahan. 3. Keadaan janin intrauterin. b. Upaya preventif; 1. Memasang infus. 2. Menyiapkan transfusi darah. 3. Menyiapkan referal (rujukan) bila di Puskesmas. c. Diagnosis pasti: 1. Pemeriksaan ultrasonografi. 2. Pemeriksaan dalam di meja operasi. d. Bila dijumpai di Puskesmas, sebaiknya direferal (dirujuk) ke rumah sakit umum tipe C. e. Kejadian plasenta previa makin berkurang seiring dengan semakin diterimanya konsep Well Born Baby dan Well Health Mother. Komplikasi 1. Perdarahan (hemorrhage) diharapkan sekunder pada lemahnya kemampuan kontraksi (poor contractibility) pada segmen bawah rahim (lower uterine segment). Perencanaan persalinan dan pengendalian perdarahan sangatlah penting pada kasus plasenta previa seperti halnya pada placenta accreta, increta, dan percreta. 2. Kehamilan preterm (preterm delivery) 3. Congenital malformations 4. Letak janin abnormal (abnormal fetal presentation) 5. Solusio plasenta (placental abruption) 6. Hemostasis dapat ditentukan (established) dengan adanya: a. Oversewing the placental implantation site b. Ligasi bilateral uterine artery c. Ligasi arteri iliaka interna d. Circular interrupted ligation di sekitar segmen bawah rahim baik di atas dan dibawah insisi transverse e. Packing dengan kain kasa (gauze) atau tamponading dengan Bakri balloon catheter f. B-lynch stitch (jahitan B-lynch) g. Cesarean hysterectomy Prognosis 1. Lima puluh persen wanita dengan plasenta previa memiliki kehamilan (delivery) preterm. 2. Kasus-kasus tersebut dipersulit dengan perdarahan vagina dan extreme prematurity yang dapat meningkatkan risiko kematian perinatal. 3. Insiden malformasi janin (fetal malformation) yang lebih besar dan hambatan pertumbuhan (growth restriction) haruslah diwaspadai pada kasus plasenta previa. Pencegahan Belum ada guidelines untuk mencegah plasenta previa. Bagimanapun juga, bila Anda mengalami plasenta previa, lakukanlah hal-hal berikut ini untuk mencegah terjadinya perdarahan: 1. Selalu cek kondisi kandungan secara rutin dan teratur. 2. Beristirahatlah, hiduplah secara teratur. 3. Ketahuilah langkah-langkah apa saja yang harus dilakukan jika terjadi kontraksi atau perdarahan. 4. Jangan bekerja terlalu keras (terlalu memaksakan diri). 5. Jangan lupa berdoa kepada Tuhan YME. Tahukah Anda? Periode perinatal (perinatal period) yaitu: 1. Waktu sebelum dan sesudah proses bersalin (dari minggu ke-28 setelah konsepsi/pembuahan sampai minggu pertama setelah melahirkan). 2. Terjadi selama periode melhirkan (5 bulan sebelum dan 1 bulan sesudah). Banyak terminologi medis di dalam bahasa Inggris untuk menyatakan abortus atau aborsi, yaitu: 1. miscarriage, 2. abortion, 3. termination of pregnancy, 4. stillbirth, 5. spontaneous abortion, 6. a natural loss of the products of conception. Bacaan Lebih Lanjut 1. Bhide A, Prefumo F, Moore J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG. Sep 2003;110(9):860-4. \ 2. Butler EL, Dashe JS, Ramus RM. Association between maternal serum alpha-fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa. Obstet Gynecol. Jan 2001;97(1):35-8. 3. Comstock CH, Love JJ, Bronsteen RA, et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Apr 2004;190(4):1135-40. 4. Creasy RK, Resnik R, Clark SL. Placenta previa and abruptio placentae. In: Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1999:616-21. 5. Cunningham FG, MacDonald PC. Obstetrical hemorrhage. In: Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Leveno KJ, Hauth JC, Wenstrom KD, eds. Williams Obstetrics. 20th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1997:755-60. 6. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2003;13(3):175-90. 7. Gabbe SJ, Benedetti TJ. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SJ, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1996:510-5. 8. Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol. Jun 2002;99(6):976-80. 9. Harma M, Gungen N, Ozturk A. B-Lynch uterine compression suture for postpartum haemorrhage due to placenta praevia accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol. Feb 2005;45(1):93-5. 10. Hwu YM, Chen CP, Chen HS, Su TH. Parallel vertical compression sutures: a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section. BJOG. Oct 2005;112(10):1420-3. 11. Laughon SK, Wolfe HM, Visco AG. Prior cesarean and the risk for placenta previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol. May 2005;105(5 Pt 1):962-5. 12. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. Jul 1997;177(1):210-4. 13. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH, et al. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. Oct 2002;20(4):356-9. 14. Oppenheimer L, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. Mar 2007;29(3):261-73. 15. Ornan D, White R, Pollak J, Tal M. Pelvic embolization for intractable postpartum hemorrhage: long-term follow-up and implications for fertility. Obstet Gynecol. Nov 2003;102(5 Pt 1):904-10. 16. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. Apr 2006;107(4):927-41. 17. Predanic M, Perni SC, Baergen RN, Jean-Pierre C, Chasen ST, Chervenak FA. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa "migration" in the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med. Jun 2005;24(6):773-80. 18. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, Gabriel GE, Nassar AH. Placenta previa-accreta: risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1045-9. 19. Ward CR. Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean delivery. Obstet Gynecol. Sep 2003;102(3):552-4. 20. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey RF, Benirschke K. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol. Sep 2006;108(3 Pt 1):573-81. 21. Weinstein A, Chandra P, Schiavello H, Fleischer A. Conservative management of placenta previa percreta in a Jehovah's Witness. Obstet Gynecol. May 2005;105(5 Pt 2):1247-50. 22. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol. May 2005;192(5):1458-61. 23. Manuaba IBG. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi. Edisi 2. EGC: Jakarta.Hlm.87-88. 24. Peter Collin Publishing. 1999. Electronic Dictionary of Medicine v1.0. Software. 25. Princeton University. WordWeb 3.01. 2003. Software. 26. Setiawan E. 2007. Kamus 2.03, An English-Indonesian and Indonesian-English Dictionary. Freeware. 27. Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 1999. 28. March of Dimes website. Available at:http://www.marchofdimes.com/printableArticles/188_1132.asp 29. National Library of Medicine, Medline Plus website. Available at:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000900.htm 30. http://www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=1524 31. www.ramanathans.com/Peripartum%20Hemorrhage.htm Keterangan Gambar: Total placenta previa - the placenta completely covers the cervix. Sumber Gambar: http://www.chw.org/display/PPF/DocID/23205/router.asp